公司公告
PUBLIST NEWS
一、詢價函內(nèi)容
采購人 |
成都興蓉環(huán)??萍脊煞萦邢薰?/p> |
采購內(nèi)容 |
采購人下屬危險廢物處置中心2022-2023年度消防系統(tǒng)維護保養(yǎng)、年度消防檢測、可燃?xì)怏w探測器維護保養(yǎng)服務(wù),具體服務(wù)要求詳見附件1、附件3。 |
服務(wù)地點 |
四川省成都危險廢物處置中心(成都市龍泉驛區(qū)山泉鎮(zhèn)萬興社區(qū)2組88號)。 |
服務(wù)期限 |
服務(wù)期暫定1年。消防系統(tǒng)維護保養(yǎng)、可燃?xì)怏w探測器維護保養(yǎng)按規(guī)定進行周檢、月檢、季檢、年檢和維護保養(yǎng),消防檢測為一次性服務(wù)(采購人通知入場開展消防系統(tǒng)檢測之日起15個日歷天內(nèi),供應(yīng)商須完成全部檢測工作并向采購人出具正式報告)。 |
供應(yīng)商資格要求 |
(1)資質(zhì)要求:須為具有獨立法人資格的企業(yè)(單位);具有消防維護保養(yǎng)二級及以上資質(zhì),并在“四川省消防技術(shù)服務(wù)機構(gòu)管理平臺”和“社會消防技術(shù)服務(wù)信息系統(tǒng)”有錄入資質(zhì)的企業(yè)。 |
質(zhì)量要求: |
必須符合國家相關(guān)法律、法規(guī)和技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求。具體要求見附件2、附件3。 |
響應(yīng)文件組成及主要內(nèi)容 |
(1)營業(yè)執(zhí)照副本及資質(zhì)證書(復(fù)印件加蓋單位公章);
3、服務(wù)方案:包含但不限于以下內(nèi)容:擬派人員、工作進度計劃。 |
響應(yīng)文件要求 |
|
響應(yīng)文件的遞交 |
|
評審 |
1、不公開開標(biāo)及唱標(biāo),詢價小組在評審時統(tǒng)一開啟響應(yīng)文件。 |
采購限價 |
本次采購限價79183元(含稅價)。 |
履約保證金 |
履約保證金=合同暫定金額* 5%,合同簽訂前繳納至采購人賬戶,合同雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢后一次性無息退還。 |
合同價款及 |
1、本項目合同無預(yù)付款,為固定總價合同,每半年結(jié)算一次,包含維保、檢測所產(chǎn)生的一切費用(包括但不限于:人工費、維修費、施工費、檢測費、材料費、更換材料費、工器具費、新裝或更換設(shè)備調(diào)試費、應(yīng)急故障處置費、勞動防護費、培訓(xùn)費、交通費、差旅及食宿費、稅金和合理利潤等所有費用)。供應(yīng)商維保服務(wù)費原則上按合同金額一半支付,如供應(yīng)商服務(wù)考核有扣款的,采購人從當(dāng)期服務(wù)費中進行扣減。 |
聯(lián)系方式 |
地 址:成都市錦江區(qū)東較場街57號 |
維護保養(yǎng)服務(wù)內(nèi)容(周檢、月檢、季檢)
項目名稱 |
維保內(nèi)容 |
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火災(zāi)自動報警系統(tǒng) |
感煙、感溫探測器、輸入模塊(控制模塊、信號模塊)、手動報警按鈕及線纜、線管、火災(zāi)報警控制器及CRT顯示等設(shè)備檢查,功能測試及 相關(guān)試驗。 |
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聯(lián)動控制系統(tǒng) |
聲光報警器、消火栓按鈕、編碼輸出模塊聯(lián)動控制器及所有相關(guān)聯(lián)動設(shè)施檢查,功能測試及相關(guān)試驗。 |
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自動噴淋系統(tǒng) |
消防泵房的工作環(huán)境、消防泵、電源控制柜、報警閥、管網(wǎng)、閥門、噴頭、水泵結(jié)合器、儲水設(shè)施等設(shè)備檢查,功能測試及相關(guān)試驗。 |
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應(yīng)急照明及疏散指示系統(tǒng) |
安全出口、疏散通道、重要場所應(yīng)急照明或疏散指示設(shè)備檢查,功能測試及相關(guān)試驗。 |
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消防水泵系統(tǒng) |
室內(nèi)消火栓箱、室外消火栓、取水口、水泵接合器、消防水泵、穩(wěn)壓 系統(tǒng)及所有消火栓管網(wǎng)、閥門檢查及相關(guān)試驗。消火栓箱內(nèi)下部滅火 器數(shù)量齊全、檢查正常。消火栓箱、滅火器箱檢查表完好、記錄完整,并粘貼封條。 |
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泡沫炮 |
藥劑是否充足,設(shè)備是否正常運行,控制柜是否可以切換,功能測試及相關(guān)試驗。 |
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氣體滅火系統(tǒng) |
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機械排煙 |
1、防煙、排煙風(fēng)機手動或自動啟動試運轉(zhuǎn),檢查有無銹蝕、螺釘松動。 |
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可燃?xì)怏w探頭 |
庫房、預(yù)處理車間的所有探頭及主機的維護保養(yǎng)(包括探頭靈敏度、外觀是否腐蝕是否損壞等) |
消防系統(tǒng)維保服務(wù)技術(shù)要求
一、服務(wù)項目名稱
危險廢物處置中心2022-2023年度消防系統(tǒng)維護保養(yǎng)、年度消防檢測、可燃?xì)怏w探測器維護保養(yǎng)服務(wù)項目
二、維保范圍
危廢處置中心火災(zāi)報警系統(tǒng)、滅火系統(tǒng)(噴淋、七氟丙烷)、消防泵系統(tǒng)、泡沫炮系統(tǒng)和可燃?xì)怏w探測器等設(shè)備檢修與維護保養(yǎng),維保內(nèi)容詳見附件1。
三、消防設(shè)備維保使用的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)
1、《中華人民共和國消防法》;
2、《火災(zāi)自動報警系統(tǒng)設(shè)計規(guī)范》GB50116;
3、《火災(zāi)自動報警系統(tǒng)施工及驗收規(guī)范》GB20116;
4、《火災(zāi)報警控制通用技術(shù)條件》GB4717;
5、《消防給水及消防栓系統(tǒng)技術(shù)規(guī)范》GB50974;
6、《自動噴水滅火系統(tǒng)施工及驗收規(guī)范》GB50261;
7、《氣體滅火系統(tǒng)施工及驗收規(guī)范》GB50261;
8、《建筑消防設(shè)施檢測技術(shù)規(guī)程》GA503;
9、《建筑消防設(shè)施的維護管理》GB25201;
10、《城市消防遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)規(guī)范》GB50440;
四、項目服務(wù)地址
成都市龍泉驛區(qū)山泉鎮(zhèn)萬興社區(qū)二組88號
五、項目服務(wù)期限
暫定一年。
六、技術(shù)服務(wù)的內(nèi)容、方式和要求
1、技術(shù)服務(wù)的內(nèi)容
?。?)開展運維庫房的火災(zāi)、氣體自動報警系統(tǒng),自動噴水滅火系統(tǒng),消防水泵設(shè)備,泡沫炮設(shè)備,消火栓室內(nèi)外設(shè)備,消防電話系統(tǒng),機械排煙系統(tǒng),防火門系統(tǒng),消防安全疏散及應(yīng)急照明系統(tǒng)等消防系統(tǒng)設(shè)備設(shè)施的檢查維護工作。
?。?)開展所有消防設(shè)備設(shè)施的運行日常巡視檢查,對所發(fā)現(xiàn)的問題、缺陷進行消缺工作。
?。?)開展年度消防試驗,包含消防聯(lián)動試驗、消防泵切換試驗等。
(4)配合業(yè)主方開展消防應(yīng)急演練和消防系統(tǒng)設(shè)備檢修維護技能培訓(xùn)。
?。?)負(fù)責(zé)消防系統(tǒng)設(shè)備備品備件維護保養(yǎng)。
(6)負(fù)責(zé)編制消防系統(tǒng)設(shè)備臺賬,并按季度開展清查。臺賬應(yīng)符合成都興蓉環(huán)??萍脊煞萦邢薰镜南嚓P(guān)要求。
?。?)負(fù)責(zé)購置易損耗材。
?。?)負(fù)責(zé)對可燃?xì)怏w探頭及主機設(shè)備進行維護保養(yǎng)并負(fù)責(zé)購置更換。
2、技術(shù)服務(wù)的方式
按照國家消防法規(guī)的安全工作要求,消防系統(tǒng)維保承包方應(yīng)提供足夠數(shù)量且具有相關(guān)工作經(jīng)驗、資質(zhì)的勞務(wù)服務(wù)人員開展所列工作內(nèi)容,并自帶必備的、符合現(xiàn)階段安全要求的勞動保護用品、工器具,如安全帽、安全帶、勞保鞋、勞保服等。工作所需的工器具等物資需承包方自備。工作期間,消防系統(tǒng)維保承包方人員交通、差旅費及食宿費用自理。
3.維護保養(yǎng)實施方案要求
3.1.1維保方案設(shè)計
在該維保項目施工前,派遣專業(yè)人員與發(fā)包人聯(lián)系,現(xiàn)場實勘發(fā)包人的消防設(shè)備,詳細(xì)了解消防系統(tǒng)維護分布圖,熟悉發(fā)包人消防設(shè)備、消防 水源等狀況。結(jié)合發(fā)包人的意見及建議設(shè)計消防維保方案,會同發(fā)包人制定維保 檢查計劃,建立《設(shè)備消缺記錄薄》附件 1、《試驗記錄簿》附件 2、《維修記錄簿》附件 3 等消防管理的規(guī)章制度。
3.1.2維護施工工具
序號 |
儀器、設(shè)備名稱 |
規(guī) 格 型 號 |
數(shù)量 |
使用情況 |
備 注 |
1 |
煙霧發(fā)生器 |
二合一 |
1 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
2 |
鉗型電流表 |
/ |
2 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
3 |
斜口鉗 |
/ |
2 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
4 |
老虎鉗 |
175mm |
2 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
5 |
尖嘴鉗 |
/ |
2 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
6 |
電烙鐵 |
50W 平頭 |
2 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
7 |
電烙鐵 |
尖頭可調(diào)溫 |
2 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
8 |
吸焊器 |
|
2 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
9 |
試電筆 |
/ |
2 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
10 |
記號筆 |
/ |
1 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
11 |
扳手 |
/ |
2 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
12 |
套筒扳手 |
/ |
2 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
13 |
活動扳手 |
/ |
2 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
14 |
標(biāo)簽機 |
9mm 12mm 標(biāo)簽打印 |
1 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
15 |
樓梯 |
人字梯 2米鋁合金 |
1 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
16 |
工具包 |
/ |
2 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
17 |
電源延長線 |
220V10A 便攜式 |
1 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
18 |
對講機 |
/ |
2 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
19 |
萬用表 |
|
1 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
20 |
試電筆 |
/ |
2 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
21 |
一字鏍絲刀 |
/ |
2 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
22 |
十字花鏍絲刀 |
/ |
2 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
23 |
視頻測試儀 |
/ |
1 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
24 |
接地電阻測試儀 |
/ |
1 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
25 |
絕緣膠布 |
/ |
2 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
26 |
防水密封膠布 |
/ |
3 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
27 |
手電筒 |
/ |
2 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
28 |
測線器 |
RJ45/RJ11 |
1 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
29 |
電源 |
AC24V |
3 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
30 |
除銹劑 |
/ |
1 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
31 |
潤滑劑 |
/ |
1 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
32 |
毛刷 |
/ |
2 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
33 |
電工膠 |
PVC 膠 |
5 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
34 |
防水自粘膠 |
/ |
2 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
35 |
3 孔插頭 |
220V10A |
5 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
36 |
BNC 三通 |
/ |
6 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
37 |
塑料扎帶 |
200mm |
5 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
38 |
塑料扎帶 |
300mm |
5 |
良好 |
自購產(chǎn)品 |
3.1.3日常消耗物資維修、采購的約定 在項目維保過程中,氧氣、乙炔、焊條、棉紗、黃油、機油、汽油、稀料、 標(biāo)準(zhǔn)件、鉛油、麻、生料帶、鐵絲、膠布(含絕緣膠帶)、膨脹釘、、密封膠、 焊錫、焊油、橡膠墊、接線鼻子、砂布、鋸條、切割片、護口、管卡、扎帶、熱 塑管、接線盒、綁帶、各種消耗性刀具、刃具等一般性耗材由維保方自行采購提供, 其他物資由發(fā)包人采購。 3.1.4維保人員配備 項目經(jīng)理:1人,維保員:2人 在實施維護過程中,消防維保單位派遣維保人員兩人持證上崗。施工人員具備專業(yè)的消防維保知識與經(jīng)驗,精通消防工程中的工作原理及操作方法,對于消防系統(tǒng)主要設(shè)備的安裝位置、水源情況、以及各供水控制閥的工作狀態(tài)、其他消防設(shè)備運行狀態(tài)等非常了解,能夠高效、及時的對消防系統(tǒng)進行維護、排除消防系統(tǒng)運行過程中出現(xiàn)的異?;蚬收?,解決消防系統(tǒng)存在的問題。 3.1.5維保項目 依照國家《火災(zāi)自動報警系統(tǒng)施工及驗收規(guī)范》(GB50166-2007)、《自動噴 水滅火系統(tǒng)施工及驗收規(guī)范》(GB50261-2005)、《建筑自動消防設(shè)施及消防控制 室規(guī)范化管理標(biāo)準(zhǔn)》(2007.1)等規(guī)范,結(jié)合發(fā)包人設(shè)備情況和管理要求,對以 下項目進行專業(yè)維護。
項目名稱 |
維保內(nèi)容 |
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火災(zāi)自動報警系統(tǒng) |
感煙、感溫探測器、輸入模塊(控制模塊、信號模塊)、手動報警按鈕及線纜、線管、火災(zāi)報警控制器及CRT顯示等設(shè)備檢查,功能測試及 相關(guān)試驗。 |
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聯(lián)動控制系統(tǒng) |
聲光報警器、消火栓按鈕、編碼輸出模塊聯(lián)動控制器及所有相關(guān)聯(lián)動設(shè)施檢查,功能測試及相關(guān)試驗。 |
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自動噴淋系統(tǒng) |
消防泵房的工作環(huán)境、消防泵、電源控制柜、報警閥、管網(wǎng)、閥門、噴頭、水泵結(jié)合器、儲水設(shè)施等設(shè)備檢查,功能測試及相關(guān)試驗。 |
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移動式滅火器 |
檢查滅火器的種類、數(shù)量、設(shè)置位置、標(biāo)志等是否符合要求 |
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應(yīng)急照明及疏散指示系統(tǒng) |
安全出口、疏散通道、重要場所應(yīng)急照明或疏散指示設(shè)備檢查,功能測試及相關(guān)試驗。 |
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消防水泵系統(tǒng) |
室內(nèi)消火栓箱、室外消火栓、取水口、水泵接合器、消防水泵、穩(wěn)壓 系統(tǒng)及所有消火栓管網(wǎng)、閥門檢查及相關(guān)試驗。消火栓箱內(nèi)下部滅火 器數(shù)量齊全、檢查正常。消火栓箱、滅火器箱檢查表完好、記錄完整,并粘貼封條。 |
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泡沫炮 |
藥劑是否充足,設(shè)備是否正常運行,控制柜是否可以切換,功能測試及相關(guān)試驗。 |
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氣體滅火系統(tǒng) |
|
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機械排煙 |
1、防煙、排煙風(fēng)機手動或自動啟動試運轉(zhuǎn),檢查有無銹蝕、螺釘松動。 |
3.1.6維保檢查內(nèi)容、時間及組織
1、本次維保時間為周檢、月檢、季檢、年檢。
2、凡涉及高壓設(shè)備區(qū)域消防設(shè)備檢查、雨淋閥組動作試驗、消防水泵啟停試驗、應(yīng)急照明切換試驗等與運行設(shè)備相關(guān)的消防設(shè)施檢查試驗時,承包方將提前聯(lián)系發(fā)包人,在得到發(fā)包人相關(guān)負(fù)責(zé)人同意、辦理工作票手續(xù)、并在發(fā)包人專業(yè)人員監(jiān)護下完成。
3、公司維保中心每天24小時熱線服務(wù),緊急情況隨傳隨到。
4、各項檢查檢查過程中,如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時處理,始終保持各系統(tǒng)正常運 行,各設(shè)備完整好用。
5、年檢結(jié)束本年度的消防工程維護工作,通過年度的檢查維保,注意發(fā)現(xiàn) 問題,研究問題,對現(xiàn)場不符合項、需要改進項應(yīng)向發(fā)包人提出科學(xué)、合理的建議。
5、每周、月、季、年度維保完畢,出具維保報告,雙方簽字認(rèn)可,一式二份,雙方各執(zhí)一 份,建立年度維保檔案;年度維保報告。
6、周、月、季、年度檢查時發(fā)現(xiàn)管網(wǎng)有滲漏、阻滯或接到發(fā)包人管理人員通知 系統(tǒng)異常時,及時檢查處理。設(shè)備器件有問題,需要更換維修時,一定盡快處理, 不會無故拖延。
7、每次現(xiàn)場維保時不少于2名工作人員,且確保維保人員持證上崗。
8、以上所列維保范圍及檢查標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容如有遺漏,消防設(shè)備設(shè)施按實維保, 維保標(biāo)準(zhǔn)及要求根據(jù)相關(guān)消防安全法律法規(guī)和發(fā)包人安全管理規(guī)定要求執(zhí)行。
9、緊急排故2 小時內(nèi)若消防系統(tǒng)出現(xiàn)臨時性較大故障,承包方在接到發(fā)包人電話通知后,于一小時內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場處理故障,盡快恢復(fù)消防系統(tǒng)功能。
10、臨時維保檢查除周檢、月度、季度、年度維保檢查內(nèi)容外,如政府部門或上級公司來文需要進行臨時維保檢查、承包人區(qū)域有火災(zāi)隱患未消除、發(fā)包人通知承包人到現(xiàn)場進行消缺等情況,承包方對發(fā)包人消防系統(tǒng)開展維保檢查,維保檢查消防系統(tǒng)范圍根據(jù)實際情況產(chǎn)生。以上消防系統(tǒng)維護保養(yǎng),發(fā)現(xiàn)隱患、缺陷應(yīng)立即消除,一個星期不能消除的,我方根據(jù)實際情況提出書面整改意見、防范措施。
11、單次維修更換消防設(shè)備設(shè)施費用由甲方承擔(dān)。需更換設(shè)備設(shè)施需甲方到現(xiàn)場確認(rèn),甲方委托乙方進行采購更換。
消防檢測內(nèi)容和服務(wù)要求
項目名稱 |
檢測地 |
檢測內(nèi)容 |
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火災(zāi)自動報警系統(tǒng) |
焚燒中控、所有暫存庫房 |
感煙、感溫探測器、輸入模塊(控制模塊、信號模塊)、手動報警按鈕及線纜、線管、火災(zāi)報警控制器及CRT顯示等設(shè)備檢查,功能測試及 相關(guān)試驗。 |
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聯(lián)動控制系統(tǒng) |
焚燒車間、消防泵房 |
聲光報警器、消火栓按鈕、編碼輸出模塊聯(lián)動控制器及所有相關(guān)聯(lián)動設(shè)施檢查,功能測試及相關(guān)試驗。 |
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自動噴淋滅火系統(tǒng) |
焚燒一二期料坑 |
消防泵房的工作環(huán)境、消防泵、電源控制柜、報警閥、管網(wǎng)、閥門、噴頭、水泵結(jié)合器、儲水設(shè)施等設(shè)備檢查,功能測試及相關(guān)試驗。 |
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應(yīng)急照明及疏散指示系統(tǒng) |
處置中心所有通道 |
安全出口、疏散通道、重要場所應(yīng)急照明或疏散指示設(shè)備檢查,功能測試及相關(guān)試驗。 |
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消防水泵系統(tǒng) |
綜合樓消防泵房、焚燒二期配電室外、焚燒二期辦公樓4樓 |
室內(nèi)消火栓箱、室外消火栓、取水口、水泵接合器、消防水泵、穩(wěn)壓 系統(tǒng)及所有消火栓管網(wǎng)、閥門檢查及相關(guān)試驗。消火栓箱內(nèi)下部滅火 器數(shù)量齊全、檢查正常。消火栓箱、滅火器箱檢查表完好、記錄完整,并粘貼封條。 |
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泡沫炮系統(tǒng) |
焚燒二期料坑4樓 |
藥劑是否充足,設(shè)備是否正常運行,控制柜是否可以切換,功能測試及相關(guān)試驗。 |
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氣體滅火系統(tǒng) |
焚燒一期料坑旁二氧化碳滅火器間 |
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機械排煙系統(tǒng) |
焚燒車間、所有暫存庫房、固化車間物化污水車間化驗室、 |
1、防煙、排煙風(fēng)機手動或自動啟動試運轉(zhuǎn),檢查有無銹蝕、螺釘松動。 |
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備注:合同期限內(nèi),采購人若新增或改造消防系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備未在上述范圍內(nèi),乙方應(yīng)對采購人新增或改造部分提供檢測服務(wù),相關(guān)費用包括在合同價內(nèi)不增加。 |
二、響應(yīng)報價表 單位;人民幣元
序號 |
項目名稱 |
不含稅報價 |
暫定稅率 |
含稅報價 |
備注 |
1 |
危險廢物處置中心2022-2023年度消防系統(tǒng)維護保養(yǎng)、年度消防檢測、可燃?xì)怏w探測器維護保養(yǎng)服務(wù)項目 |
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報價人的報價不得超過最高總限價:79183元。 否則將作否決處理。 |
注:1. 本項目合同為固定總價合同。該總價為供應(yīng)商實施和完成本合同內(nèi)容所需的全部費用,以及合同中明示或暗示的應(yīng)由供應(yīng)商承擔(dān)的所有義務(wù)、責(zé)任和風(fēng)險等。在合同履行期間不因任何市場因素變化和政策性變化作調(diào)整(增值稅調(diào)整除外),包括但不限于以下費用:人工費、維修費、施工費、檢測費、材料費、更換材料費、工器具費、新裝或更換設(shè)備調(diào)試費、應(yīng)急故障處置費、勞動防護費、培訓(xùn)費、交通費、差旅及食宿費、稅金和合理利潤等所有費用。
2. 增值稅稅金:供應(yīng)商按采購人在“報價表”中暫定的增值稅稅率計算增值稅稅金并填報。付款和結(jié)算時,增值稅金額按國家規(guī)定批準(zhǔn)的稅率及實際開具的增值稅發(fā)票稅率進行計算。不含稅單價、總價不受稅率調(diào)整的影響,含稅單價、總價隨實際稅率變化而調(diào)整。
3. 響應(yīng)報價單位:元,保留小數(shù)點后2位。
供應(yīng)商: (蓋單位公章)
法定代表人(單位負(fù)責(zé)人)或
其委托代理人: (簽字或蓋法定代表人章)
年 月 日